近30年来，甲状腺结节的检出率大幅上升。绝大多数情况下，体检中偶然发现的甲状腺结节基本为良性，但也有部分甲状腺结节可能发展成为不同类型的甲状腺癌。
近日，柳叶刀糖尿病与内分泌学分刊发表一篇专业综述，围绕甲状腺结节的检测、管理以及治疗展开详细阐述。综述重点介绍了最常见的甲状腺恶性肿瘤类型、良性结节的管理、常用术式的选择，以及需要接受治疗的4类甲状腺结节特征。
一、检出率上升，结节大小决定处理方向
综述强调，绝大部分的无症状甲状腺结节通常为偶然发现，这部分甲状腺结节转化为甲状腺癌的风险极小。在过去的几十年里，随着对甲状腺结节了解的不断深入，针对甲状腺结节的管理理念不断更新，有效避免了甲状腺癌的过度诊断和过度治疗。
通常患者检测到具有临床意义的甲状腺结节，也就是直径大于1厘米的结节，后续需接受转诊以及进一步的诊断评估。从结节的大小而言，尺寸较小的甲状腺结节，即使其为恶性结节，也可以通过非手术的手段进行安全监测。而尺寸较大的甲状腺结节，即使其为良性结节，也可能由于病灶占位、细胞学检测假阴性的可能性更高等因素，从而推荐进行切除。
二、结节的来源与分类，以及过度诊疗之辨
综述指出，绝大多数的甲状腺结节来源于滤泡细胞，按甲状腺癌分类，结节可分为良性、低风险或者恶性。此外，也有来源于甲状腺滤泡旁细胞的甲状腺髓样癌，这也是最常见的来源于滤泡细胞之外的甲状腺肿瘤。良性甲状腺结节包括甲状腺增生结节、滤泡性腺瘤以及嗜酸细胞腺瘤。
既往研究显示，当前偶然性甲状腺结节和甲状腺癌的检出率正在快速提高，但是检出率的提高对疾病相关死亡率的影响极小。因此有观点认为，既往针对甲状腺结节和甲状腺癌的治疗可能存在不必要或者过度治疗。
基于此，在过去的10年中，针对甲状腺结节的管理方法越来越保守，也越来越个体化。临床医生希望通过最为集中的干预措施，获得最有利的治疗结局。
下图大致勾勒了四十多年来甲状腺结节管理理念的变革。
三、良性结节的管理与分子检测
良性甲状腺结节对患者几乎没有任何不良风险，直径小于4厘米的结节几乎不会转化为恶性肿瘤，通常采用细胞学检测手段进行保守监测，并不需要进一步干预。超声是记录结节变化和新结节形成的最敏感手段。绝大多数实性或者部分实性的良性结节生长缓慢，每年增大尺寸很少超过1至2毫米。
值得注意的是，非囊性成分的结节生长速率若大于每年4毫米，则提示良性结节转化为恶性肿瘤的风险增加，患者需接受定期诊断检测。基于当前证据，对于绝大多数良性甲状腺结节患者而言，超声等影像学检查的评估间隔可选择为3年。
考虑到针对甲状腺结节的分子检测能够提高术前对甲状腺癌的判别水平，并且可以避免不必要的手术，因此对于细胞学检测不能进行判别的甲状腺结节，应考虑对其进行分子检测。综述提到，绝大多数细胞学检测不能进行判别的甲状腺结节，最终结果很有可能是良性结节。
对于分子诊断结果异常的甲状腺结节患者而言，应考虑接受甲状腺结节手术切除。对于细胞学检测不能判别，而且分子诊断结果异常的甲状腺结节，临床医生需综合临床诊断、超声、细胞学和分子检测数据，全面评估患者整体的甲状腺癌发生风险。
四、甲状腺乳头状癌
甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤类型，约占所有甲状腺癌的85%。绝大多数甲状腺乳头状癌为惰性进展肿瘤，但是约有5%至28%的甲状腺乳头状癌可能会出现复发。对于甲状腺乳头状癌而言，确定病理分期，包括肿瘤大小、甲状腺外侵袭性情况、淋巴结转移、远处转移，对预后判断至关重要。
此外，甲状腺乳头状癌的组织学亚型也具有重要预后意义。其中侵袭性甲状腺癌亚型包括高细胞型、柱状细胞型以及鞋钉型乳头状癌，这些组织学亚型约占甲状腺乳头状癌的10%。
五、需要治疗的4类情况与术式选择
甲状腺结节需要手术干预的情况包括不能判别良恶性的诊断、甲状腺恶性肿瘤、缓解结节占位影响的局部压迫症状、甲状腺功能亢进的管理。
甲状腺结节的手术选择包括单侧甲状腺腺叶切除术和双侧甲状腺近全切除术。需要注意的是，对于单侧、孤立的症状性结节，通常手术不会连带切除对侧正常甲状腺叶，因为这有可能会升高甲状旁腺以及甲状腺功能减退的风险，并且造成声音的改变。若对侧甲状腺结节有切除的必要，则最好采用甲状腺近全切除术治疗。
具体而言，甲状腺结节的治疗手段和对应指征可分为以下几类。
其一，射频消融、高强度聚焦超声、激光热消融、微波热消融、冷冻消融或者乙醇硬化治疗，适用于对生理结构或者外观造成影响的良性结节，以及有必要接受治疗、对生理结构或者外观造成影响的囊性结节。
其二，甲状腺腺叶切除术，适用于对生理结构或者外观造成影响的良性结节，细胞学检测难以判别而且分子诊断结果异常的结节，以及甲状腺内的乳头状甲状腺癌，尺寸约1至4厘米，不伴有侵袭性组织学异常或者腺病。
其三，甲状腺近全切除术，适用于对生理结构或者外观造成影响的良性双侧多结节性甲状腺肿，双侧已知或者疑似甲状腺腺癌，单侧已知或者疑似甲状腺癌且肿瘤较大并检测到淋巴结转移，以及低分化、髓样或者间变性甲状腺癌。
其四，针头引流，适用于对生理结构或者外观造成一定影响的囊性结节。
综述强调，由于目前针对恶性甲状腺结节的治疗不再常规推荐甲状腺近全切除术，因此对于经活检证实的恶性甲状腺结节，目前针对其治疗也正趋于保守。对于有手术指征的恶性甲状腺结节而言，目前通常考虑甲状腺腺叶切除术。对于一些小体积、孤立的癌结节，患者在积极监测下即使未接受手术也可以进行安全的管理。
六、小结
近几十年来，临床上针对甲状腺结节的管理理念不断发展，患者得到了更有效的针对性干预措施，同时治疗也减少了不良结局的发生与风险。
目前的甲状腺结节管理策略不仅更加强调综合衡量患者的多种因素，而且更为个体化，临床医生也已经能够最大程度地避免甲状腺癌过度诊断和过度治疗。
需要说明的是，本文围绕甲状腺结节的管理展开介绍，不能替代医生的面对面诊疗意见。如果体检发现甲状腺结节，建议尽早到正规医院的甲状腺专科就诊，由专科医师结合超声等影像学检查结果综合评估以后，再确定具体的随访或者治疗方案。
